Manual de Endodoncia

CARACTERÍSTICAS

La Endodoncia representa una de las disciplinas básicas en la práctica de la odontoestomatología; la recuperación funcional de las piezas dentales dañadas por los procesos cariogénicos destructores representa un desafío y una obligación por parte del odontólogo que desea garantizarles tratamientos a los pacientes al paso de los tiempos.

El conocimiento del sistema dentinopulpar y de los tejidos de soporte, sus patologías y las dinámicas fisiopatológicas que gobiernan las transformaciones, suministran una base científica fundamental para el desarrollo del proceso de diagnóstico, terapia y pronóstico típicos de todo acto médico, a lo cual la endodoncia no puede sustraerse.

En el texto, una gran cantidad de ilustraciones y esquemas guían al lector a través de todas las fases del tratamiento endodóntico, no solo sobre piezas dentales que nunca fueron sometidas a este tipo de tratamiento, sino también sobre aquellas que han experimentado el fracaso terapéutico.

El estudio de las diversas técnicas a disposición del clínico permite orientar al odontoestomatólogo en las difíciles selecciones que el mercado ofrece a diario.

Los tratamientos más simples y aquellos más complejos son estudiados a través de descripciones esquemáticas de los pasos clínicos, junto con las colaboraciones científicas recientes y ricas en información teórica fundamental para comprender el razonamiento inspirador.

Un especial cuidado debe ser brindado a los pacientes especiales, como los niños y los ancianos, quienes con mayor frecuencia son sometidos a terapias endodónticas; también hay un capítulo dedicado a los pacientes discapacitados.

Un panorama multifacético fruto de la interacción entre muchos autores, los cuales renuevan las mejores competencias de la Sociedad Italiana de Endodoncia.

INDICE

CAPÍTULO 1 Aspectos biológicos del sistema dentinopulpar y de los tejidos periapicales
Embriogénesis.
Desarrollo del órgano dental.
Etapa de la lámina dental (6.ª-7.ª semana de desarrollo, longitud 12-15 mm).
– Etapa del brote o yema.
– Etapa del casquete (11.ª semana del desarrollo).
– Etapa de la campana (14.ª semana del desarrollo).
Formación de la corona.
Formación de la raíz.
Estructura y fisiología de la pulpa.
Introducción.
Histología y fisiología del órgano dentinopulpar.
Pulpa dental.
– Dentina.
Funciones de la pulpa dental.
Relaciones entre endodonto y periodonto.
Fisiopatología de la pulpa.
Introducción.
Etiología de la flogosis pulpar.
Fisiopatología pulpar.
Respuesta pulpar a los estímulos irritativos.
– Respuesta inflamatoria a los agentes patógenos: las respuestas a los agentes bacterianos.
Definición de pulpa sana y pulpa patológica.
Reabsorción.
Correlación de la sintomatología clínica con la patología pulpar.
Fisiopatología de las inflamaciones periapicales.
Periodontitis apical.
Definición.
– Epidemiología.
– Etiología.
Mecanismos de formación de las lesiones inflamatorias de los tejidos periapicales.
– Penetración intratubular de las bacterias a través de los procesos cariogénicos.
– Evolución del proceso inflamatorio en los tejidos periapicales.
Clasificación de las lesiones inflamatorias.
– Granuloma.
– Quistes.
– Diferencias clínicas entre quistes y granulomas.
Periodontitis apical aguda.
Infecciones extrarradiculares.
Cicatrización.
Periodontitis apicales no bacterianas.
Microbiología endodóntica.
Selección actuada del ambiente y de la nutrición.
Biopelículas bacterianas.
Métodos de estudio para la identificación de las especies microbianas.
Flora bacteriana en los conductos no tratados.
Flora bacteriana en los conductos tratados.
– Microbiología de los conductos con infección persistente.
Diferencias ecológicas entre conductos no tratados y tratados endodónticamente.
Propiedades de las especies asociadas con la patología persistente.
– Enterococcus faecalis: el principal indiciado en el fracaso de los retratamientos.
Condiciones para la persistencia de la infección.
Conclusiones.

CAPÍTULO 2 Elementos diagnósticos
Dolor odontógeno.
Transmisión del dolor.
Consideraciones clínicas.
Odontalgia.
– Caries dental.
– Pulpitis aguda.
– Periodontitis apical aguda.
– “Flare-up” o periodontitis apical aguda postratamiento endodóntico.
– Síndrome del diente fisurado.
– Fractura dental.
– Exposición de la dentina y del cemento.
Dolor por bruxismo.
Dolor iatrogénico.
Odontalgia atípica.
Dolor por síndrome del septum.
Dolor posoperatorio.
Diagnóstico en endodoncia.
Introducción.
Anamnesis médica y sus implicaciones clínicas.
Contraindicaciones médicas generales para la realización del tratamiento endodóntico.
Pacientes hepatópatas o con problemas del tracto digestivo o urogenital.
Recorrido diagnóstico.
– Anamnesis odontológica.
– Examen clínico.
– Pruebas clínicas.
– Hallazgos anamnésicos y diagnóstico preliminar.
Cuadros patológicos a ser diagnosticados.
– Patología pulpar: cuadros clínicos.
– Patología periapical: cuadros clínicos.
Cuadros clínicos peculiares.
Síndrome del diente fisurado.
– Lesión endoperiodontal e interrelaciones endoperiodontales.
– Fractura vertical de la raíz.
Emergencias endodónticas.
Introducción.
Tipologías de las emergencias.
Clasificación.
Dolor no odontógeno.
Gingivitis.
Neuralgia del trigémino.
Artromiopatías.
– Sinusitis.
– Otitis media.
– Aftas (estomatitis aftosa recurrente – EAR).
Herpes simplex.
Trismos.
Sialolitiasis.
Infarto al miocardio.
Plan de tratamiento en endodoncia.
Historia clínica.
Definición y contenidos.
– Anamnesis.
– Diario clínico.
– ¿Papel o archivo digital?.
Consentimiento informado.
– Normativas esenciales.
Análisis del nivel de dificultad.
Radiología endodóntica.
Introducción.
Formación de los rayos X.
Calidad de la imagen.
Radiología bidimensional.
– Uso de la radiología bidimensional en endodoncia.
– Limitaciones de la radiología bidimensional.
Radiología volumétrica.
¿Qué es la CBCT?

CAPÍTULO 3 Instrumental endodóntico
El dique de goma y sus accesorios.
Introducción.
Instrumental.
– Hoja de goma.
– Perforador de dique.
– Portagrapa.
– Arcos.
– Grapas.
– Sistemas auxiliares.
Técnicas de aplicación.
– Técnica del arco continuo.
– Técnica de la aleta.
– Técnica de colocación inicial de la grapa.
– Técnica de colocación inicial de la goma.
Aislamientos complejos.
– Muñones protésicos.
– Dientes pilares protésicos de puentes.
– Dientes con corona clínica gravemente comprometida por caries y/o fractura que necesitan intervención periodontal.
Sistemas de aumento y microscopio operatorio.
Introducción.
Resultados del tratamiento endodóntico con el uso de aumento.
Principios de óptica.
– Profundidad de campo.
– Distancia operatoria.
– Aumento.
– Poder de resolución.
Microscopio operatorio.
Anatomía del microscopio operatorio.
– Cuerpo óptico.
– Brazo y soporte.
– Accesorios.
Documentación de video y fotográfica con el microscopio operatorio.
Regulaciones del microscopio operatorio.
Instrumentación en níquel-titanio para la preparación del conducto radicular.
Introducción.
Propiedades de la aleación níquel-titanio.
Características ideales de los instrumentos endodónticos.
Ventajas y limitaciones de la instrumentación rotatoria en níquel-titanio y variaciones anatómicas.
Factores que influencian la actuación clínica de los instrumentos rotatorios en níquel-titanio.
– Diseño.
– Sistemas operativos.
– Motores endodónticos.
– Modalidades de uso clínico.
Nuevos procesos productivos.
Instrumentos para el modelado del conducto radicular.
Introducción.
Incidencia de fractura.
Mecanismo de fractura.
– Fractura por torsión.
– Fractura por fatiga cíclica.
– Prevención de las fracturas.
Instrumentos en níquel-titanio.
– Instrumentos de primera generación.
– Instrumentos de segunda generación.
– Instrumentos de tercera generación.
– Instrumentos para el “glide path” (patrón de deslizamiento).
– Instrumentos desechables con movimiento reciprocante o “single file technique” (técnica del instrumento único).
Microendodoncia: reseña de ergonomía.
Introducción.
– Procedimiento operativo.
– Economía de los movimientos.
– Movimientos elementales o estándar.
Lesiones correlacionadas con los diversos procedimientos.
– Desórdenes musculoesqueléticos.
– Biomecánica postural y DME.
Postura ideal.
Ergonomía en odontología microscópica.
Activación de los irrigantes.
Dispositivos para la irrigación del conducto radicular.
Agujas y jeringas.
Cepillos endodónticos.
Activación manual con limas o conos de gutapercha.
Calor.
Ultrasonido.
Subsonido.
– Sistema Endoactivator.
Gradientes de presión.
– Sistema EndoVac.

CAPÍTULO 4 Tratamiento radicular primario
Pretratamiento.
Indicaciones y objetivos del pretratamiento.
– Higiene dental.
– Control de las infecciones.
– Premedicación.
– Manejo de la ansiedad y del dolor.
Cómo manejar la ansiedad.
– Iatrosedación.
– Farmacosedación.
– Anestesia.
Anestesia del maxilar superior.
– Inyección supraperióstica (infiltración local, anestesia del plexo).
– Nervio maxilar (V2).
– Nervio mandibular.
– Anestesias locales adicionales.
Morfología dentaria y acceso al espacio endodóntico.
Reseña histórica.
Objetivos del capítulo.
Fase preoperatoria.
– Radiografía intraoral.
– Aislamiento del campo y restauración preendodóntica.
Características de la cavidad de acceso.
– Visibilidad.
– Eje de introducción de los instrumentos.
– Remoción del contenido orgánico.
– Amplitud.
– Abordaje conservador.
– Microscopio y fuentes ultrasónicas.
Variables anatómicas y técnicas operatorias.
– Incisivo central superior.
– Incisivo lateral superior.
– Incisivo central-lateral inferior.
– Canino superior e inferior.
– Primer premolar superior.
– Segundo premolar superior.
– Primer premolar inferior.
– Segundo premolar inferior.
– Primer molar superior.
– Segundo molar superior.
– Primer molar inferior.
– Segundo molar inferior.
Conclusiones.
Modelado.
Codificación y evolución de los conceptos y de las técnicas de modelado.
Modelado del conducto radicular: conceptos generales actuales.
– Fases preliminares.
– Anatomía y clínica.
Sistemas de análisis de las curvaturas.
Longitud de trabajo.
– Límite apical y concepto de longitud de trabajo variable.
– Determinación electrónica.
– Determinación visual.
Concepto de conicidad continua.
Modelado con instrumentos rotatorios en Ni-Ti.
– Indicaciones clínicas.
– Posible secuencia típica.
– Instrumentos reciprocantes.
Planificación del modelado.
– Conductos simples.
– Conductos medios.
– Conductos complejos.
– Conductos anómalos o alterados.
Modelado y obturación del conducto radicular.
Obturación.
Objetivos.
Extensión del llenado.
Obturación con materiales diversos.
– Materiales sólidos.
– Cementos y pastas.
– Gutapercha.
Técnicas para el uso de la gutapercha.
– Condensación lateral.
– Condensación vertical en caliente.
– Condensación termomecánica.
Onda continua de condensación.
– Consideraciones sobre la onda continua de condensación.
– Inyección directa de gutapercha termoplastificada.
– Sistema de obturación con gutapercha dispensada a través de sistemas de transporte.
Consideraciones sobre las técnicas de obturación con dispositivos de transport.
Obturación ortógrada con MTA.

CAPÍTULO 5 Técnica de desinfección intrarradicular
Ambiente endodóntico antes, durante y después del tratamiento endodóntico.
Biopelícula.
Irrigantes en endodoncia.
Hipoclorito de sodio.
Clorhexidina.
EDTA.
Ácido cítrico.
Nuevos irrigantes.
Problemáticas inherentes a la acción de los irrigantes.
Lavados intrarradiculares.
Dinámica de los irrigantes.
Técnicas de implementación de la actividad de los agentes irrigantes.
Agitación manual.
Ultrasonidos.
– PUI.
– UNI.
Sistemas sónicos.
Irrigación por presión negativa.
Sistemas combinados.
Fotoactivación.
Conclusiones.

CAPÍTULO 6 Retratamiento radicular en los fracasos endodónticos
Preparación para el retratamiento.
Retratamiento.
“Disassembling”.
– Estrategias en función del tipo de restauración.
Remoción de obstáculos extrarradiculares.
Presencia de una corona protésica que debe ser removida para que pueda ser sacrificada.
Presencia de una corona protésica que debe ser removida para que pueda ser reutilizada.
Presencia de una corona protésica que no puede ser removida.
Presencia de una restauración coronal en amalgama o resina compuesta.
Presencia de un muñón artificial.
Obstáculos intrarradiculares.
Obstáculos naturales: calcificaciones.
– Clasificación etiológica de las calcificaciones.
– Clasificación topográfica de las calcificaciones.
– Clasificación morfológica-estructural de las calcificaciones.
Obstáculos iatrogénicos.
– Retenciones intrarradiculares: pernos intrarradiculares.
– Retenciones intrarradiculares en amalgama o resina compuesta.
– Materiales de obturación intrarradicular.
– Obstrucción radicular, escalones, falsas vías.
– Instrumentos fracturados en el conducto radicular.
Perforaciones iatrogénicas.
Definición y clasificación.
Diagnóstico.
Tratamiento.
– Perforaciones al nivel del tercio cervical.
– Perforaciones del tercio medio.
– Perforaciones del tercio apical.
Pronóstico de las lesiones relacionadas con las perforaciones.

CAPÍTULO 7 Restauración de dientes tratados endodónticamente
Conceptos de biomecánica.
Del diente natural al diente tratado endodónticamente.
Características de los materiales de restauración.

Evolución de los conceptos de retención y resistencia de la restauración posendodónticaEstructura dentaria residual.
Posición del diente en la arcada.
Efecto férula.
Cuándo utilizar un perno intrapulpar.
Tipos de pernos intrapulpares.
Del muñón artificial a los pernos en fibra.
Indicaciones clínicas para el uso de los pernos en fibra.
Conservación de tejido dental en la preparación del “post-space”.
Cementado.
Restauración coronal.
Restauración coronal directa.
Restauración coronal indirecta.

CAPÍTULO 8 Responsabilidad profesional en el ámbito endodóntico
Posibles causas del aumento de los contenciosos.
Información y consentimiento informado.
Aspectos técnicos de la responsabilidad profesional.
Lineamientos guía.
Complicaciones.
Procesos infecciosos de los tejidos blandos.
Ejemplos de la información a ser suministrada al paciente.
Problemas relacionados con el personal del consultorio dental.
Conclusiones.

CAPÍTULO 9 Patología endodóntica de la edad evolutiva
Introducción.
Procesos cariogénicos en la edad evolutiva: problemas pulpares y apicales-periodontales en los dientes permanentes.
Encapuchado de la pulpa dental.
Eventos traumáticos en los dientes permanentes.
Epidemiología.
– Distribución de acuerdo con la edad y el sexo.
– Localización de las lesiones dentales.
– Variaciones estacionales.
Etiología.
– Causas dentales con respecto a la edad.
– Causas anatómicas predisponentes.
– Causas predisponentes con respecto a las condiciones generales.
Patogénesis.
Diagnóstico en el paciente con trauma dental.
Anamnesis.
Estudio objetivo.
Estudio instrumental.
Plan de tratamiento.
– Fractura coronal simple o complicada.
– Fracturas coronorradiculares.
– Fracturas radiculares.
– Luxaciones.
– Avulsiones.
Conservación o eliminación de la pulpa dental en los diversos estados patológicos.
Diente inmaduro.
– Problemática clínica.
Conservación de la pulpa dental.
Tratamientos endodónticos en los dientes con pulpa degenerada y con ápice inmaduro.
Regeneración pulpar.
Tratamiento endodóntico en los dientes deciduos.
– Técnica clínica operatoria.

CAPÍTULO 10 Lesiones endoperiodontales
Consideraciones anatómicas.
Foramen apical.
Conductos laterales y accesorios.
Túbulos dentinarios.
Etiopatogénesis de las lesiones del aparato de sostén.
Cuadros clínicos.
Lesión periodontal.
Lesión endodóntica.
Lesión endoperiodontal combinada.
Diagnóstico.
Anamnesis.
Estudio objetivo.
Procedimientos diagnósticos clínicos.
– Estudio radiográfico.
– Prueba de sensibilidad pulpar.
– Trayectos fistulosos y sondeo diagnóstico.
Parámetros de diagnóstico diferencial.
Plan de tratamiento y secuencias terapéuticas.

CAPÍTULO 11 Terapia farmacológica en endodoncia
Manejo del dolor.
Orígenes del dolor endodóntico.
Razonamiento de la terapia inflamatoria.
Tipo de medicamentos.
Utilización y momento de uso de los medicamentos para el manejo del dolor endodóntico.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides.
– Clasificación.
– Mecanismos de acción.
– Farmacocinética y precauciones para el uso.
– Eficacia.
– Posología.
Profilaxis y terapia con AINES en endodoncia.
– AINES en el pretratamiento.
– AINES en el postratamiento.
– AINES en la urgencia.
– Otros AINES.
Paracetamol.
– Mecanismos de acción.
– Farmacocinética y precauciones para su uso.
– Eficacia del paracetamol y combinaciones.
Paracetamol en endodoncia.
Opioides.
– Mecanismos de acción.
– Farmacocinética y precauciones para su uso.
– Eficacia de los opioides.
Opioides en endodoncia.
Corticoesteroides.
– Mecanismos de acción y precauciones para su uso.
Glucocorticoides en endodoncia.
– Glucocorticoides en el pretratamiento.
– Glucocorticoides en la emergencia.
Procesos infecciosos: los antibióticos en endodoncia.
Bacterias y patologías asociadas: etiología de la infección.
– Infección primaria.
– Infección secundaria y persistente.
– Infecciones sintomáticas.
Bacterias y tratamiento radicular.
Clases de antibióticos utilizables en endodoncia.
– Penicilinas.
– Macrólidos.
– Metronidazol.
– Tetraciclinas y fluoroquinolonas.
Prescripciones antibióticas aconsejadas en los diversos escenarios clínicos.
– Profilaxis.
– “Flare-up”.
– Terapias asociadas con las patologías pulpares y periapicales.

CAPÍTULO 12 Endodoncia quirúrgica
Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico.
Indicaciones generales.
Evaluaciones preoperatorias.
Contraindicaciones.
Instrumental y aparatología.
– Visión e iluminación.
Técnica operatoria.
Anestesia.
Planificación y diseño del colgajo.
Incisión y elevación del colgajo.
Medición de la longitud de la raíz.
Brecha ósea.
Rescisión apical.
Identificación de la anatomía.
Ejecución de la cavidad retrógrada.
Secado de la cavidad y control del sangrado.
Sellado retrógrado.
Sutura.
Control, remoción de la sutura y seguimiento.
Evidencia de los resultados alcanzados por la técnica.

CAPÍTULO 13 Endodoncia en la edad geriátrica
Paciente anciano: una población en crecimiento.
El diente en el paciente anciano.
Endodoncia en el paciente anciano: aspectos clínico-prácticos.
Anamnesis.
Diagnóstico.
Tratamiento.
– Aislamiento del campo operatorio y pretratamiento endodóntico.
– Cavidad de acceso.
– Limpieza, modelado, obturación del sistema de conductos radiculares.
– Restauración posendodóntica.
– Endodoncia quirúrgica.

CAPÍTULO 14 Endodoncia en el paciente discapacitado
Consideraciones éticas y morales para el tratamiento de las personas discapacitadas.
Deducciones.
Tipo de abordaje.
Enfermedad de la pulpa en el paciente discapacitado.
Estudio clínico.
– Anamnesis patológica remota.
– Anamnesis patológica próxima.
– Estudio objetivo extraoral.
– Estudio objetivo intraoral.
– Prueba de vitalidad.
– Estudio radiográfico.
Consideraciones sobre los pacientes sometidos a terapia endodóntica en AG o SP.
– Evaluación de las dificultades.
– Evaluación de la necesidad operatoria.
– Protocolo operatorio.
Conclusiones.
Índice analítico.